Anevrismul cerebral este o afectiune cerebrovasculara in care prin slabiciunea peretelui arterial apar dilatatii anormale ale acestuia. Stratul arterei care se afla in contact direct cu sangele se numeste intima. El este acoperit de celule endoteliale. Deasupra lui se afla tunica medie. Aceasta tunica este formata din fibre musculare netede si tesut elastic. Cel mai extern strat se numeste adventice si este format din tesut conjunctiv.
Anevrismele cerebrale sunt descrise in functie de forma: saculare sau fuziforme. Cele saculare sunt rotunde, iar cele fuziforme sunt mai dilatate si mai largi. Anevrismele se mai clasifica in doua grupe aditionale: anevrisme adevarate si false. Un anevrism adevarat cuprinde toate cele 3 straturi ale vasului: intima, media si adventicea. Cauza acestora poate fi congenitala, in urma unor infectii (anevrisme micotice), sau din cauza modificarilor vasculare din hipertensiunea arteriala. Un anevrism fals sau pseudoanevrism se caracterizeaza numai prin hernierea tunicii intime. Este cauzat de traumatisme sau de disectia arteriala.
Localizarea cea mai frecventa a anevrismelor este pe arterele de la baza creierului, cunoscute sub numele de poligonul Willis. Sunt mai frecvente la adulti decat la copii, dar pot apare la orice varsta.
Anevrismele mici si nerupte nu dau simptome. Pe masura ce cresc in dimensiuni riscul de rupere creste. Cand un anevrism s-a rupt, pacientul sufera una dintre cele mai severe forme de cefalee, insotita de greata, varsaturi, si/sau pierderea constientei. Cateodata se remarca afectarea vederii la un ochi si modificarea diametrului pupilei. Ruptura anevrismului este de obicei brutala, fara semne prevestitoare. Acest eveniment devine amenintator de viata pentru pacient, si necesita tratament adecvat. Sangele rezultat prin ruptura vasului acopera creierul (hemoragie subarahnoidiana) sau produce hematoame intracerebrale. Simptomele unui anevrism cerebral rupt sunt gradate folosind scala de severitate a hemoragiei subarahnoidiene, numita scala Hunt si Hess.
SCALA HUNT SI HESS
| Grad 0 | Anevrism nerupt |
| Grad 1 | Pacient asimptomatic, sau cefalee moderata sau moderata redoare (rigiditate) a cefei |
| Grad 1a | Pacient fara reactie meningeala sau cerebrala acuta dar cu deficit neurologic stationar |
| Grad 2 | Pacientul prezinta pareze de nervi cranieni (III, VI), moderata sau severa cefalee, redoare deceafa |
| Grad 3 | Pacientul este somnolent, confuz si prezinta deficite neurologice minime |
| Grad 4 | Pacientul este in coma, cu hemipareza moderata sau grava, cu rigiditate de decerebrare si tulburari vegetative |
| Grad 5 | Pacientul este in coma profunda, cu rigiditate de decerebrare, muribund |
Diagnosticul anevrismelor se face prin metode imagistice.
Examenul computer tomografic cerebral este prima investigatie care se face si care arata severitatea hemoragiei subarahnoidiene.
CT CEREBRAL - Hemoragie subarahnoidiana post anevrismala
Apoi se efectueaza o angiografie cerebrala care pune un diagnostic de precizie al anevrismului si al localizarii sale. Se mai folosesc in scop diagnostic angiografia prin rezonanta magnetica nucleara sau angio-CT.
Angiografie cerebrala 4 vase la un pacient cu anevrism de ACM bilaterala
Punctia lombara se face atunci cand examenul tomografic nu este concludent pentru o hemoragie subarahnoidiana, dar pacientul are simptome, iar lichidul extras poate fi rosu sau galben intens (xantocrom).
Pacientul cu anevrism rupt reprezinta o urgenta care se interneaza de obicei in sectia de reanimare. Poate fi necesara ventilatia asistata si aplicarea diferitelor metode de resuscitare. Poate apare hidrocefalia (exces de lichid in creier) din cauza blocarii fluxului lichidului cerebrospinal, si pacientul poate necesita de ugenta drenajul extern al lichidului prin ventriculostomie. (tub de dren inserat in ventricului cerebral pentru drenarea excesului de lichid cerebrospinal).
Interventia neurochirurgicala asupra anevrismului se face de obicei in primele 3 zile, pentru a evita riscul de rerupere al anevrismului.
Anevrism de artera comunicanta anterioara operat
Anevrism de ACM dreapta operat. Anevrism de bifurcatie bazilara si ACI dreapta neverificate operator
Exista si procedee endovasculare de embolizare a anevrismului, dar care nu sunt inca accesibile in regim de urgenta.
Pacientii cu hemoragie subarahnoidiana au in primele doua saptamani de evolutie un risc foarte mare de a dezvolta vasospasm, de aceea necesita o supraveghere atenta a functiilor neurologice. Vasospasmul conduce la simptome care mimeaza atacul vascular (stroke), prin vasoconstrictia arterelor afectate si iritatia datorata sangelui revarsat prin ruptura anevrismului. Vasospasmul beneficiaza de tratament medicamentos si de angioplastie.
Pacientii trebuie sa stea obligatoriu la pat, primesc medicatie impotriva spasmului vascular, pentru asigurarea hipervolemiei si a unei moderate hipertensiuni, astfel incat fluxul de sange sa poata compensa arterele spastice.
Prognosticul pacientului cu anevrism cerebral rupt depinde de: marimea si localizarea anevrismului, varsta, starea generala de sanatate, starea neurologica dupa ruptura. O treime din pacienti decedeaza la prima sangerare. Altii recupereaza foarte putin sau deloc din deficitul neurologic instalat cu ocazia rupturii. Majoritatea pacientilor raman cu un grad de deficit neurologic si necesita recuperare indelungata, terapie fizica, ocupationala, de reeducare a vorbirii. Uneori pacientii dezvolta complicatii dupa hemoragie, ca hidrocefalia, necesitand drenaj ventriculoperitoneal. Evolutia poate fi indelungata, necesitand tuburi gastrice de hranire, sau traheostomie.
