Neurochirurgia stereotactica este o tehnica neurochirurgicala capabila sa abordeze orice tinta localizata intracranian cu o maxima precizie (eroare submilimetrica). Principiul acestei metode il constituie utilizarea unui sistem de referinta fixat de cutia craniana, astfel incat reperele incluse in sistem sa nu se deplaseze fata de structurile cerebrale pe parcursul procedurii. Reperele sistemului de referinta sunt coliniare cu cele 3 axe spatiale: x, y, z si sunt astfel localizate incat sa circumscrie complet cutia craniana. Prin scanarea CT sau IRM a cutiei craniene si a sistemului stereotactic (cadrul stereotactic impreuna cu sistemul fiducial ce include reperele mentionate), urmata de reconstituirea tridimensionala cu ajutorul unor softuri dedicate a sectiunilor axiale, se poate calcula cu precizie submilimetrica pozitia oricarui punct din interiorul cutiei craniene raportat la sistemul de referinta coliniar cu cele 3 axe spatiale. Practic, intreg volumul intracranian devine un spatiu matematic cartezian definit de coordonatele x, y, z. In acel moment se pot alege tinta si punctul de intrare la nivelul craniului, stabilindu-se astfel traiectoria probei.
Sistemul utilizat este sistemul Leksell: „Leksell Stereotactic system (LSS)”, compus din:
Neurochirurgia stereotactica are urmatoarele tipuri de aplicatii:
1) Diagnostic: biopsia stereotactica, in care cu ajutorul unui ac de biopsie se recolteaza cateva probe (de regula intre 4 si 8) de dimensiuni milimetrice care vor fi analizate histopatologic pentru a se stabilii un diagnostic cat mai exact. Biopsia stereotactica este indicata in special in leziunile profunde, inaccesibile prin tehnicile operatorii clasice, in leziunile localizate in arii elocvente si in leziunile multiple. Pe langa metodele clasice (colorare cu hematoxilin-eozina) se pot realiza si studii imunohistochimice sau teste complexe citogenetice si moleculare. Actualmente, prin aceasta metoda minim invaziva si prin utilizarea metodelor moderne de diagnostic molecular se poate pune un diagnostic foarte precis ce include tipul histo-patologic si gradingul tumoral (de exemplu pe langa diagnosticul de gliom se stabileste si gradul de malignitate al acestuia). Depistarea de exemplu a unei deletii 1p/19q in cazul unui oligodendrogliom va conduce la includerea in protocolul de tratament a chimioterapiei, ce s-a demonstrat ca poate dubla perioada de supravietuire in aceste cazuri particulare.
2) Terapeutic: in cazul unor chiste tumorale sau al unor abcese, evacuarea colectiilor poate ameliora simptomatologia si chiar vindeca pacientul (punctia-evacuatorie ghidata stereotactic urmata de tratament antibiotic asociat, reprezinta atitudinea terapeutica de electie in cazul abceselor cerebrale profunde). Exista cazuri de chiste tumorale in care dupa evacuarea continutului chistic, se plaseaza sub ghidaj stereotactic un cateter intratumoral, atasat de un rezervor tip Ommaya plasat subcutan. Prin acest rezervor se pot administra intratumoral citostatice in scop terapeutic.
3) Neurochirurgia funcţională: initial se utiliza tehnica stereotactica in producerea tintita de leziuni ale anumitor structuri anatomice in scopul ameliorarii mişcărilor involuntare, crizelor epileptice sau in dureri cronice. Ulterior s-a utilizat stereotaxia pentru a plasa cat mai exact sonde stimulatoare la nivelul structurilor profunde cerebrale, cum e cazul stimularii profunde la nivelul nucleilor bazali („deep brain stimulation”) in boala Parkinson.
Contraindicatiile neurochirurgiei stereotactice sunt:
Procedura stereotactica presupune 4 etape distincte:
1.Prima etapa a procedurii presupune fixarea cadrului stereotactic la care se va atasa si sistemul fiducial de reperaj.
Pacientul va fi ras pe cap in dimineata procedurii, urmata de toaleta locala, pentru evitarea infectiei. Fixarea cadrului stereotactic se face cu anestezie locala cu lidocaina (xilina) 1%. Astfel, in cele 4 puncte de fixare a cadrului se vor injecta aproximativ 1,5-2 ml de xilina per/punct. Cele 4 puncte sunt astfel localizate: 2 puncte in zonele frontale deoparte si de alta a liniei mediane, localizate intre arcurile supraciliare si bosele frontale. Celelalte doua puncte sunt localizate in regiunea parieto-occipitala, bilateral. Dupa cateva minute de la injectare se va fixa cadrul cu ajutorul a 4 pini (suruburi), care vor penetra punctele injectate cu xilina. Cadrul stereotactic folosit este cadrul Leksell model G. Atat cadrul cat si pinii sunt produsi dintr-un aliaj metalic special non-feromagnetic IRM compatibil.
A doua etapa este cea de scanare CT sau RMN. Initial se ataseaza la cadrul stereotactic sistemul de referinta, dupa care se realizeaza procedura de scanare CT sau IRM a craniului. Se utilizeaza urmatorii parametrii speciali de achizitie a imaginilor axiale:
Etapa a treia procedurii consta in realizarea planning-ului. Sistemul utilizat este: „Stereotactic Planning System (SPS), NTPS 8.2”. Imaginile obtinute la scanarea CT sau IRM cranian sunt tranferate la sistemul de calcul. Acesta contine softuri speciale dedicate care pot realiza recontructia tridimensionala a imaginilor permitant alegerea unei tinte, a unui punct de intrare si stabilirea traiectoriei. De mentionat ca pe aceasi traiectorie se pot alege mai multe tinte dinspre exterior catre interior, calculandu-se exact pozitia acestora de-a lungul traseului acului de biopsie. La finalul planning-ului softul ofera operatorului coordonatele tintei, sub forma valorilor numerice corespunzatoare celor 3 axe: x, y, z si doua valorile numerice a doua unghiuri care vor determina punctul de intrare la nivelul cutiei craniene: unghiul ring si unghiul arc.
Etapa patra a procedurii este reprezentata de biopsia propriu-zisa. Aceasta poate fi realizata in anestezie locala (in special in cazul pacientilor in varsta cu multiple afectiuni asociate, ce contraindica anestezia generala) sau, recomandabil pentru confortul pacientilor, cu anestezie generala. In cazul pacientilor anxiosi, confuzi, pediatrici este obligatorie utilizarea anesteziei generale.
In sala de operatii, dupa sterilizarea si izolarea campului operator se va fixa la cadru, conform coordonatelor oferite de softul sistemului, arcul stereotactic pe care culiseaza acul de biopsie. Arcul utilizat este: „Leksell Multi Purpose Stereotactic Arc”. Acul utilizat este: „Sedan Side-Cutting Biopsy Needle Kit I”. La nivelul punctului de intrare la scalp, indicat de sistemul stereotactic, se va practica o incizie mica de aproximativ 2-3 cm si se va realiza o gaura de trepan. Dupa incizia minima a durei mater si coagularea punctului de intrare de la nivelul cortexului cerebral, se va introduce acul de biopsie pana la nivelul tintei. Acul Sedan permite extragerea unor fragmente tisulare milimetrice (aproximativ 4-8 probe) ce sunt trimise la analiza histo-patologica pentru obtinerea unui diagnostic de certitudine. In cazul exteriorizarii de sange pe acul de biopsie, se va mentine acul in aceasi pozitie si se va iriga cu ser fiziologic pana la oprirea sangerarii. In conditiile unei coagulograme normale a pacientului cele mai multe hemoragii sunt minore si se opresc spontan. In cazul unei sangerari importante se poate decide efectuare unei craniotomii centrate pe punctul de intrare in vederea efectuarea hemostazei.
Dupa extragerea unui numar suficient de probe tumorale (4-8 probe), se va iriga cu ser fiziologic pe ac pentru a se verifica hemostaza, dupa care se extrage usor acul si se va sutura plaga. In primele 24 h se va efectua CT-ul cranian de control.
Principalele complicatii ale biopsiei stereotactice sunt:
Rata de diagnostic a biopsiei tumorale este de aproximativ 90-95% si poate fi inbunatatita prin utilizarea tehnicilor de imunohistochimie.
